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时间:2012-05-26 08:43:28    来源:    浏览次数:    我来说两句() 字号:TT

  “生、老、病、死”人生四件大事,无一不需要医疗的帮助。因此,基本医疗保障制度关系到每个人的切身利益。医改实施后短短几年,我国医保参保人数已经超过13亿,覆盖率达95%,成为全365足球网站最大的医保网络。

  为让医保资金更合理地用到老百姓身上,全国已经有40多个城市开始试行医保付费改革。然而,是改革就会有“阵痛”,新医保让成千上万人获益的同时,也夹杂着一些不和谐音。近日,有读者向《生命时报》反映了他们使用医保时所遭遇的窘境,这几个案例也许是医改中存在问题的缩影,值得关注。要想让美好初衷带来满意的结果,相关部门还有很多工作要做,任重而道远。

  “妇科手术做一个赔一个”

  几年前,王女士开始严重痛经,到北京一家医院检查确诊为子宫腺肌症,可是打针吃药好几年都不管用,反而疼得越来越厉害。不得已,她听从医生建议,准备做子宫切除根治手术。办住院手续时,王女士发现,几个医生拿着她的B超单子嘀嘀咕咕,似乎不愿意收她。一打听得知,除了子宫腺肌症,她还有子宫肌瘤的诊断。这家医院实行按病种付费,如果诊断中有子宫肌瘤这一项,妇科治疗总费用就不得超过子宫肌瘤这一项所规定的额度。王女士要做手术,肯定会超额,那么超额费用就要由科室承担。

  “医生给你做手术,还得替你掏钱,这叫什么事啊!”医生一脸不快。王女士忙说:“超额费用我来付。”医生说:“那是不允许的,一旦超额,系统直接拒付,想自己付都不行。”最后,医生让她先去门诊做术前检查,这样住院费能“省”出一千多元。术后,王女士出现了一些感染的“小插曲”,医生只给她开门诊处方,让她去门诊取药,这样就可以不走住院费。但是,医保病人的门诊报销额度远低于住院报销额度,王女士只好打掉往肚子里咽,自己多承担一些费用。

  通过和病友交流,王女士得知,这个科室对待医保病人大多是这个套路,所以他们特别欢迎全部自费的外地患者和不孕患者。科室工作人员也有苦衷:“医保病人的妇科手术基本做一个赔一个,麻醉、耗材都很贵,我们只能尽量压缩住院费用。”王女士能理解科室的难处,可她实在想不通,“得什么病难道还得符合医保的‘规矩’吗?病人的情况千差万别,怎么能一刀切呢?”

  专家点评:北京大学第三医院副院长金昌晓接受《生命时报》记者采访时说,过去医保付费是按项目付费,患者花了钱,医保部门再审核是否能报销。缺点在于,是否开大处方、过度检查,全靠医生一支笔。为控制医保费用不合理支出,催生出按单病种付费、总额预付费和按病种分组付费三种新的医保付费制度。

  其中,按病种分组付费是根据患者合并症、治疗方式等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近的患者分为若干组,根据以往数据测算出每组疾病的定额付费标准。有媒体报道,按病种分组付费相当于“自助餐”,“就餐费用”定额,餐馆不愿意给就餐者送去过多“菜品”(过度诊疗)。

  金昌晓表示,按病种分组付费可以控制医疗费用、监督医生行为,让临床路径更加规范,对医院、患者都是好事。但在很多环节上,还要不断探索和完善。比如,大医院往往疑难杂症患者多,花销比较大。他建议,根据医院级别不同,按病种分组付费标准应该有所区别。另外,医护人员的劳务价格应该提高。例如目前一级护理一天的费用仅为7元,而实际成本却为103元。

 

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